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オフィス受付

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下のリンクをクリックして、ご興味のあるフォームをダウンロードしてください。

説明

新規患者様への説明

1

フォームのダウンロード

初診のために必要なフォームを下記からダウンロードして印刷してください。

2

情報の記入

すべてのフォームを明瞭かつ判読可能に記入してください。現在服用中の薬のリストをお持ちください。

3

書類の持参

保険証、写真付き身分証明書、関連する過去の検査結果をお忘れなくお持ちください。

4

お早めにお越しください

入院手続きを完了するため、予約時間の15分前にお越しください。

代替方法: オンラインフォームに記入

安全なオンラインプラットフォームから同意書をデジタルで提出し、時間を節約しましょう。ご自宅から24時間365日ご利用いただけます。

フォームに記入する
ダウンロード可能なフォーム

利用可能なフォーム

新患フォーム – 美容

PDF文書

ダウンロード

新患フォーム – 保険

PDF文書

ダウンロード

服用薬リスト

PDF文書

ダウンロード

承認書

PDF文書

ダウンロード

HIPAAプライバシー保護に関する通知

PDF文書

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手術同意書

PDF文書

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顔面けいれんに対するボツリヌス毒素治療同意書

PDF文書

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しわに対するボツリヌス毒素治療同意書

PDF文書

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Latisse点眼液同意書

PDF文書

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Dysport医薬品ガイド

PDF文書

ダウンロード

患者向けBotoxガイド

PDF文書

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医師向けBotoxガイド

PDF文書

ダウンロード
オンライン同意

同意書を提出する

ここに同意を提供します


    患者様へのお知らせ

    患者の皆様へのお知らせ

    • R
      医師は、カリフォルニア州政府公衆健康局により免許を付与されており、規制を受けています。
    • R
      医師免許の確認または苦情の申し立てについては、www.mbc.ca.gov にアクセスするか、licensecheck@mbc.ca.gov までメールでお問い合わせいただくか、(800) 633-2322 までお電話ください。